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人身保险理赔鉴定

人身保险理赔

人身保险理赔是指应投保方给付保险金的请求,保险人以法律规定和人身保险合同为依据,审核认定保险责任并进行保险金给付的行为。

1 基本简介

  人身保险理赔是指应投保方给付保险金的请求,保险人以法律规定和人身保险合同为依据,审核认定保险责任并进行保险金给付的行为。

  按照实务惯例,满期绐付和生存给付属于“寿险保全”的范畴,因此,通常意义上人身保险理赔包括身故、残疾、意外伤害医疗、疾病住院医疗及重大疾病等保险金的给付,不包括满期给付和生存给付。

  承担保险金给付责任是人身保险合同中规定的保险人的最基本的义务,也是投保人实现实际的保险保障和自身保险权益的途径。理赔工作的好坏,不仅关系到保险公司的形象和声誉,甚至关系到保险公司的生存和发展。

2 主要作用

  人身保险的理赔工作是保险合同主体实现权利、履行义务的关键环节,也是人身保险公司经营活动的关键环节,良好的理赔工作能够树立公司健康的外部形象,拓展未来的盈利空间,因此理赔工作具有重要意义。

  1.人身保险理赔工作能够保障社会再生产的顺利运行

  在整个社会再生产过程中,社会的各个生产部门间要保持合理的稳定关系,才能确保社会再生产过程的连续进行,而人身保险理赔工作能够使遭受伤害的被保险人或受益人获得经济上的给付,并且通过保险理赔这一风险暴露的保障活动,有利于维护整个社会的稳定,从而带动社会的进步。

  2.人身保险理赔工作是保险保障功能的具体体现

  投保人通过签订人身保险合同转移风险,而人身保险的理赔工作是保险人履行人身保险合同,进行经济给付的具体体现,使得被保险人所享受的保险利益得到实现,是体现保险合同契约精神的重要环节,只有人身保险的理赔工作有成效,才能使保险的职能得以有效发挥。

  3.人身保险理赔工作是未来经营的重要保证

  人身保险理赔工作是保险公司经营活动完成的最后环节,也是新的保险经营活动的开始,人身保险理赔质量的高低,直接关系到人身保险公司的声誉和未来的经营空间,并影响到人身保险公司的经营效益,因此理赔活动对于经营活动的持续运行具有重要意义。

  4.人身保险理赔工作能够促进承保质量的提高

  通过人身保险的理赔,能够发现保险标的的风险状况,也是对承保风险的检查和监督,能够发现承保条件和费率存在的缺陷,有利于根据风险状况进行风险管理,规范经营行为,改善承保品质,提高承保质量,进而提高保险公司整体风险控制水平,保证公司的有效运营。

  5.人身保险理赔功能能够防止保险欺诈行为的发生

  人身保险的理赔是建立在对实际发生的风险事故进行检查的基础上,以所签订的保险合同为依据,对风险事故进行分析,有效地界定所发生的风险事故是否为承保范围内的风险责任,并确定责任的大小,从而能有效地避免保险欺诈行为的发生,减少骗赔的可能。

3 理赔机构

  1.保险代理人

  保险代理人对投保人和被保险人都比较熟悉,可以通过多种渠道来了解保险事故的真相,提出被保险人与保险人双方都满意的解决方法。因此,许多保险公司都要求自己的代理人从事理赔工作,但其权力通常只以小额给付为限。但是也有一些代理人会无原则地赔付,使保险公司蒙受损失。

  2.公司理赔员

  每一家保险公司都有专门的理赔人员,组成通常所说的理赔部。与保险代理人比较,理赔人员虽然不太了解被保险人的情况,但更熟悉理赔手续和技术。情况复杂或赔付金额较大的赔付案件通常由专业理赔人员进行。

  3.理赔服务机构

  有时候在同一地区经营人身保险业务的几个保险公司,会联合起来设立专门处理理赔案件的机构,并在区内各地设置分支机构,形成一个处理赔付案件的网状组织。每一保险公司只需负担部分经费,就能为自己的客户赢得全面有效的理赔服务。美国的理赔局就是这种性质的理赔服务机构。

  4.独立的理赔人

  独立的理赔人是拥有专业技术和丰富理赔经验并专门处理某一种赔偿问题的专业理赔人。借助独立理赔人理赔时,投保人一般会得到一张独立理赔人的名单,在保险事故发生时,可就近接洽相应的理赔人。

  除此以外,人身保险公司在进行理赔时,无论是通过自己的理赔人员还是通过理赔机构都需要借助一些中介组织或个人的服务:一是检验机构。当导致保险事故发生的原因比较复杂时,保险公司需要借助专业的、中立的、权威的检验机构来判断保险事故是否属于保险责任范围。由于检验机构的权威性,其出具的检验报告一般具有法律效力,往往作为最终的判决。二是保险公证行。它是由政府审批成立的专门为保险公司做公证的私人机构,它不代表任何一方的利益,也没有最终的裁判权,只是为保险理赔提供诉讼依据的证明,按赔款总数的一定比率收取公证费。三是律师行。有些保险赔付的解决不能使保险双方达成一致的协议,这往往最终要诉诸法律来解决,借助专业的保险律师组成的律师行。


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